보통약관

보험기간

보장내용

보험가입금액

기본형실손
의료비
(상해급여)
(갱신형)

  1년갱신형
(보장내용변경주기:최대5년,보장종료연령:
100세)

상해로 의료기관에 입원 또는 통원(외래 및 처방조제)하여 치료를 받은 경우 급여의료비를 연간 보험가입금액
한도로 다음과 같이 보상(국민건강보험법 제5조(적용대상 등), 제53조(급여의 제한), 제54조(급여의 정지)에 따라
요양급여 또는 의료급여법 제4조(적용배제), 제15조
(의료급여의 제한), 제17조(의료급여의 중지)에 따라
의료급여를 적용받지 못한 경우 급여의료비 중 본인이
실제로 부담한 금액(통원의 경우 본인이 실제로 부담한
금액에서 통원항목별 공제금액을 뺀 금액)의 40%를
연간 보험가입금액 한도로 보상.
단, 법령 등에 따라 의료비를 감면받거나
의료기관으로부터 의료비를 감면받는 경우는 제외)
▷ 입원(입원실료, 입원제비용, 입원수술비) :
국민건강보험법에서 정한 요양급여 또는 의료급여법에서 정한 의료급여 중 본인부담금의 80% 해당액 보상
(다만, 입원의 경우 급여의료비 중 보상금액을 제외한
나머지 금액(국민건강보험법에서 정한 요양급여 또는
의료급여법에서 정한 의료급여 중 본인부담금의 20%
해당액)이 연간 200만원을 초과하는 경우 그 초과금액은
보상)
▷ 통원(외래제비용, 외래수술비, 처방조제비) :
통원 1회당(외래 및 처방조제 합산) 국민건강보험법에서
정한 요양급여 또는 의료급여법에서 정한 의료급여 중
본인부담금에서 통원항목별 공제금액(의료기관 규모별 1~2만원과 보장대상의료비의 20% 중 큰 금액)을
차감하고 통원 보험가입금액을 한도로 보상

※ 비급여 의료비 제외 (비급여 의료비, 3대 비급여
특약에서 보상)

기본형실손
의료비
(질병급여)
(갱신형)

  1년갱신형
(보장내용변경주기:최대5년,보장종료연령:
100세)

질병으로 의료기관에 입원 또는 통원(외래 및 처방조제)
하여 치료를 받은 경우 급여의료비를 연간 보험가입금액
한도로 다음과 같이 보상(국민건강보험법 제5조(적용대상 등), 제53조(급여의 제한), 제54조(급여의 정지)에 따라
요양급여 또는 의료급여법 제4조(적용배제), 제15조
(의료급여의 제한), 제17조(의료급여의 중지)에 따라
의료급여를 적용받지 못한 경우 급여의료비 중 본인이
실제로 부담한 금액(통원의 경우 본인이 실제로 부담한
금액에서 통원항목별 공제금액을 뺀 금액)의 40%를
연간 보험가입금액 한도로 보상.
단, 법령 등에 따라 의료비를 감면받거나
의료기관으로부터 의료비를 감면받는 경우는 제외)
▷ 입원(입원실료, 입원제비용, 입원수술비) :
국민건강보험법에서 정한 요양급여 또는 의료급여법에서 정한 의료급여 중 본인부담금의 80% 해당액 보상
(다만, 입원의 경우 급여의료비 중 보상금액을 제외한
나머지 금액(국민건강보험법에서 정한 요양급여 또는
의료급여법에서 정한 의료급여 중 본인부담금의 20%
해당액)이 연간 200만원을 초과하는 경우 그 초과금액은
보상)
▷ 통원(외래제비용, 외래수술비, 처방조제비) :
통원 1회당(외래 및 처방조제 합산) 국민건강보험법에서
정한 요양급여 또는 의료급여법에서 정한 의료급여 중
본인부담금에서 통원항목별 공제금액(의료기관 규모별 1~2만원과 보장대상의료비의 20% 중 큰 금액)을
차감하고 통원 보험가입금액을 한도로 보상

※ 비급여 의료비 제외 (비급여 의료비, 3대 비급여
특약에서 보상)

상해관련 담보에서  직업, 직무, 동호회 활동을 목적으로 한 전문 등반 등의 행위로 인하여 생긴 사고는
보상하지 않습니다. 

실손의료담보의 경우 보험금을 지급할 다수계약이 체결되어 있는 경우 약관 내용에  따라 비례보상합니다.

*실손의료보험의 자동갱신 특별약관에 관한 설명은 다음과 같습니다.
-실손의료비보험은 갱신주기에 따라 갱신되며 갱신시 연령증가, 의료수가 상승, 기초율 변동 등에
따라 재산출된 보장보험료를 적용합니다.
갱신시 보험료가 인상될 경우 보험료 인상분은 반드시 추가로 납입하셔야 합니다.보험료를 납입하지 않을
경우 해당 계약은 해지되어 보험사고에 대한 보상을 받을수 가 없습니다.
*실손의료비보험의 경우 항목별로 공제금액이 상이합니다.자세한 항목별 공제금액은 약관을 참고하시기
바랍니다.
*실손의료비보험의 보장내용 변경주기 및 재가입에 대한 안내사항은 다음과 같습니다.
-보장내용 변경주기:보장내용, 보장범위, 자기부담금 등 약관상 보장내용이 바뀌는 주기를 의미합니다.
-보장내용 변경주기 종료일 이후에는 이 보험의 약관의 따라 재가입이 가능합니다.(최대 보장연령100세)
※상기 내용은 약관 제45조(계약의 재가입에 관한 사항)을 요약한 것으로 세부사항은 약관을 따릅니다.

비급여 보험료 차등제(요율 상대도(할인·할증요율) 적용)에 관한 사항은 다음과 같습니다.
1. 적용대상 : 특약형 실손의료비(갱신형)
2. 적용방법
- 최초 가입일 이후 1년 이상 경과한(만기후 재가입한 경우를 포함하며, 적용시기는 3.을 따릅니다)
유효한 계약 중 할인·할증 판정기간 동안 피보험자의 특별약관에 따른 보험금 지급 실적을 고려하여 보험료 갱신시 순보험료(특별약관의 순보험료 총액을 대상으로 합니다)에 다음의 요율 상대도(할인·할증요율)를
적용합니다. 단, 국민건강보험법상 산정특례대상질환(암질환, 뇌혈관질환, 심장질환, 희귀난치성질환 등)
으로 인한 비급여의료비 및 노인장기요양보험법상 장기요양대상자 중 1등급 또는 2등급으로 판정받은 자에 대한 비급여의료비는 보험금 지급실적에서 제외합니다.

주) 매년 상대도 적용 전·후의 총 보험료 수준이 일치하도록 3~5단계의 할증대상자의 할증재원을 1단계
(할인) 대상자들에게 분배할 경우 산출됨(요율상대도는 매년 1회 산출)
※ 할인·할증 판정기간 : 당해 갱신계약의 보험기간 종료일이 속한 달의 3개월전 말일의 직전 1년간의
기간으로 함. 단, 1회차 갱신계약의 경우 최초 가입일(최초 계약체결시 피보험자가 될 자가 태아인 경우
출생일로 함)부터 1회차 갱신계약의 보험기간 종료일이 속한 달의 3개월전 말일까지의 기간으로 합니다.
- 요율 상대도의 할증은 특별약관 보험금 지급실적이 연간 100만원 이상인 계약에 한하여 적용하며,
보험금 지급실적에 따라 3~5단계로 차등화 하여 적용합니다.
- 요율 상대도의 할인은 할증대상자의 할증보험료를 재원으로 하며, 매년 요율 상대도 적용 전·후의 보험료 총액이 일치하는 수준의 할인요율을 적용합니다.
- 보험기간 종료 후 재가입시점에도 요율 상대도를 적용할 경우, 재가입전 계약의 보험기간 종료일이 속한 달의 3개월전 말일의 직전 1년간의 보험금 지급실적을 고려하여 재가입 시점의 기준에 따라 적용합니다.
- 요율 상대도 계산을 위해 회사는 계약자 또는 피보험자에게 증빙자료의 제출을 요구할 수 있습니다.
3. 적용시기 : 2024년 7월 1일부터 적용 할 수 있으며, 관련 법규 내용이 변경되는 경우에는 변경되는 사항에 따라 적용합니다.